MAKALAH Model pendokumentasian SOR

BAB I

PENDAHULUAN

    

  A.  Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan  Adalah suatu  sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatSan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang digunakan. Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan mempermudah pendokumentasian. Salah satu model pendokumentasian yaitu SOR.

SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen. 

   

    B.  Rumusan Masalah

     1.Apa yang di maksud dengan pendokumentasian kebidanan?

     2.Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?

     3.Apa manfaat pendokumentasian kebidanan?

    C.  Tujuan

      1.Mengetahui pengertian pendokumentasian kebidanan.

      2.Mengetahui model pendokumentasian SOR.

    D.   Manfaat Penulisan

Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan matakuliah dokumentasi kebidanan.

BAB II

 PEMBAHASAN

     A.    Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.

Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

    B.     Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1. Model pendokumentasian POR

2. Model pendokumentasian SOR

3. Model pendokumentasian CBE

4. Model pendokumentasian Kardeks

5. Model pendokumentasian Komputer

C. Model Pendokumentasian Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

                                     

D.Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)

 Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitul

·        lembar penerimaan berisi biodata

·        lembar order dokter

·        lembar riwayssat medik atau penyakit

·        Catatan bidan

·        catatan dan laporan khusus

E.Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

1.Keuntungan.  

• menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi. 
• Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 
• Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2.Kerugian  

• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu. 
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya, tanpa harus mengulang pada awal. 
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 
• waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.

F. Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Tanggal	Waktu	Sumber	Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn	Waktu	Bidan	Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil. Bidan Nama dan tanda tangan
		Dokter	Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru. Dokter Nama dan tanda tangan
		Perawat	Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya  rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil. Perawat Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

G. Manfaat Atau Fungsi Dari Dokumentasi

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :

     

     a.Aspek Administrasi

Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

  

    b.Aspek Hukum

               Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.

     c.Aspek Pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

     d.Aspek Penelitian

Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien.

Data yang terdapat di dalamnya  mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi. 

e.Aspek Ekonomi

 Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

     f.Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

 

BAB III

PENUTUP

A.Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

Metode SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. 

B. Saran

Diharapkan agar lebih mengembangkan wawasan dan ilmu pengetahuan tentang konsep dokumentasi khususnya manfaat dokumentasi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB. Lippincot Company: Philadelphia.

Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

      Lawintono, Laurensia.2000.Dokumentasi Kebidanan, St Carolus, Jakarta. 

Wildan Moh, dkk. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika : Jakarta